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泉州市人民政府文件 |
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| 发布日期：2007-10-26 | ||||||||||||||||
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泉州市人民政府文件
泉政〔2001〕5号
泉州市人民政府关于颁发《泉州市城镇职工商业医疗保险暂行规定》的通知
各县(市、区)人民政府,清濛管委会,市直各单位:
《泉州市城镇职工商业医疗保险暂行规定》已经市政府研究通过,现予颁布,自2001年1月1日起施行,请各地部门认真组织实施.
二00一年四月二十一日
泉州市城镇职工商业医疗保险暂行规定
为了解决参保人员超过基本医疗保险或住院医疗保险统筹基金最高支付限额医疗费用的负担问题,根据《泉州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》,制定本暂行规定。
一、参加基本医疗保险缴费满2年（含视同缴费年限）的在职人员，享受基本医疗保险待遇的退休（职）人员，和参加住院医疗保险连续参保满5年的外来工、农民工均须参加商业医疗保险。（下面统称参保职工）
二、商业医疗保险由市医疗保险经办机构统一向商业保险公司投保，理赔。
三、商业医疗保险的保险费每人每年31.6元，由市医疗保险经办机构统一筹集。其中参加基本医疗保险的参保职工个人支付24元，由医疗保险经办机构从个人帐户中扣缴。 统筹基金支付7.6元。参加住院医疗保险的参保职工的保险费，由统筹基金全额支付。
市医疗保险经办机构按当月参保职工实际人数和每人每月应交的费额向商业保险公司缴交本月商业医疗保险费。
各县（市、区）医疗保险经办机构应于每月10日前将本县（市、区）参保职工的商业医疗保险费上缴市医疗保险经办机构。
四、参保职工超过基本医疗保险或住院保险统筹基金最高支付现额以上的医疗费用，由商业保险公司分两段赔付，第一段由商业保险公司付90％，实际赔付限额为8万元；第二段由商业保险公司赔付95％，实际赔付限额为7万元。每人每年度由商业保险公司实际赔付的商业医疗保险医疗费用，最高限额为15万元。商业医疗保险医疗费用结算年度与职工医疗保险结算年度一致。
五、商业医疗保险赔付范围执行泉州市城镇职工基本医疗保险基金支付范围的有关规定。为了有利参保人员中重病患者特殊治疗，对超过基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目范围、基本医疗保险医疗服务设施范围，属治疗必需的非滋补药品及诊疗项目费用，原则上予以解决，具体经统筹地区医疗保险管理中心批准，由商业保险公司审核支付。
六、符合第一条规定的参保职工，由医疗保险经办机构自其参加商业医疗保险当月起，扣缴商业医疗保险费，同时享受商业医疗保险待遇。
七、参保职工超过年度统筹基金最高支付限额的医疗费用。在本市范围内发生的，由所属医疗保险经办机构同定点医疗机构结算后，再向商业保险公司理赔；在外地（市）发生的，费用由个人先垫付，并在7日之内通知商业保险公司，再与商业保险公司结算。
八、本办法实施3年后，市医疗保险经办机构可根据商业医疗保险运行状况，经与商业保险公司协商，对商业医疗保险保险费、赔付标准、赔付最高限额提出调整意见，经泉州市人民政府批准后执行。
九、参保单位不按规定缴纳基本医疗保险（或住院医疗保险）费的，可暂停其在职职工享受商业医疗保险待遇。
十、《泉州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的相关配套文件也适用于商业医疗保险。
十一、市医疗保险经办机构、商业保险公司及参保职工之间发生有关商业医疗保险争议时，由争议方协商解决；协商不成的，由市劳
十二、动保障部门解决。
十三、泉州市城镇职工商业医疗保险与泉州市城镇职工基本医疗保险同时实施。本暂行规定由泉州市劳动保障部门负责解释。
泉州市人民政府
二00一年四月二十一日
泉州市人民政府文件
泉政〔2001〕8号
泉州市人民政府关于颁发《泉州市外来工、农民工住院医疗保险暂行规定》的通知
各县（市、区）人民政府、清濛管委会、市直各单位:
《泉州市外来工、农民工住院医疗保险暂行规定》已经市政府研究同意，现予颁布，自2001年7月1日起施行，请各地各部门认真祖师实施。
二00一年六 月十三日
泉州市外来工、农民工住院医疗保险暂行规定
一、根据《泉州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，制定本暂行规定。
二、列入《泉州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》第四条的参保单位的外来工、农民工均为住院医疗保险对象。外来工指户口不在泉州市行政区域内，或户口虽在泉州市行政区域内，但不在户口所在县（市、区）务工的人员。农民工指在本市各县（市、区）务工且户口在农村的人员。
三、外来工、农民工在法定退休年龄前，由用人单位按规定为其缴纳住院医疗保险费，并享受相应的住院医疗保险待遇。外来工、农民工达到法定退休年龄后，住院医疗保险关系自然终止。
四、外来工、农民工住院医疗保险费用由用人单位按上年度全市社会平均工资总额的2.5％缴纳，个人不缴费。参加住院医疗保险的外来工、农民工必须按规定参加工伤保险。生育医疗费用、计生手术及后遗症医疗费用按原渠道开支。
住院医疗保险费从职工福利费和社会保障费中列支，由用人单位每月10日前缴纳。
五、住院医疗保险基金包括用人单位缴纳的住院医疗保险费、利息收入及按规定收取的滞纳金。住院医疗保险基金支付范围执行基本医疗保险有关规定。
六、外来工、农民工年度内住院，其符合报销范围的医疗费用在起付标准以上的，主要由住院医疗保险基金支付，第一次住院的起付标准为800元，第二次为500元。最高支付限额按参保时间长短分别确定缴费年限不满1年的，每年最高支付限额为5000元；满1年不满2年，每年最高支付限额为10000元；满2年以上，每年最高支付限额为15000元。连续参保满5年，最高支付限额为35000元。外来工、农民工爱本市辖区内发生的医疗费，起付标准以上最高支付限额以下的医疗费，主要由住院医疗保险基金支付。个人也要负担一定比例。具体分段负担比例见下表：
连续缴费年限满5年，住院费用超过35000元以上的，由医疗保险经办机构同意办理商业再保险。具体办法另行制定。
七、用人单位在为外来工、农民工办理住院医疗保险参保手续并缴纳住院医疗保险费后，由医疗保险经办机构向参保职工发放住院医疗保险IC卡，IC卡制作费用由个人负担。
八、外来工、农民工可自主选择所属辖区定点医疗机构住院就医。凭IC卡办理住院手续，结算医疗费用。
九、医疗保险定点医疗机构按《泉州市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算暂行办法》，每月向医疗保险经办机构结算住院医疗费用。
十、用人单位应按月向医疗保险经办机构报送外来工当月变动情况，并按时缴纳住院医疗保险费，用人单位不按本办法如期缴纳住院医疗保险费的，医疗保险经办机构有权停止支付该单位外来工、农民工的住院医疗保险费用。
十一、用人单位拒不缴纳住院医疗保险费的，外来工、农民工有权向职工医疗保险行政管理机构投诉。
职工医疗保险行政管理机构有权责令用人单位按本规定缴纳住院医疗保险费，并按《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定给予处罚。
十二、用人单位愿意为外来工、农民工办理基本热闹医疗保险的，可以自主选择参加。
十三、本暂行规定由泉州市劳动保障部门负责解释。
二00一年六月十三日 |
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