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泉州市劳动局

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泉州市财政局

泉劳医〔2000〕210号

关于我市基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目管理办法繁荣通知

        各县（市、区、管委会）劳动局、卫生局、财政局：

        根据《泉州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（泉政〔2000〕文280号）、《福建省城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目管理暂行办法》（闽劳办〔1999〕72号）及《关于印发基本医疗保险门诊甲类特殊病种和治疗项目管理暂行办法的通知》（闽劳社〔2000〕442号）精神，结合我市的实际情况，制定以下门诊特殊病种和治疗项目管理办法，请遵照执行。

        一、病种目录

        门诊特殊病种和诊疗项目分为甲、乙两类。其中甲类由省政府统一制定，乙类根据实际情况由我市自行制定。

        （一）   甲类

        1、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；

        2、重症尿毒症透析；

        3、结核病规范治疗；

        4、器官移植抗排异反应治疗；

        5、精神分裂症治疗；

        6、危重病的抢救；

        （二）   乙类

        7、高血压病Ⅱ期、Ⅲ期；

        8、糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型；

        9、再生障碍性贫血；

        10、慢性心功能衰竭（Ⅱ、Ⅲ级）；

        11、系统性红斑狼疮。

        二、审批办法

        （一）   门诊特殊病种和治疗项目的诊断及确定，由二级以上（含二级）定点医疗机构的专科副主任医师以上（含副主任医师）的医师做出，并由医院出具诊断证明书，最后经当地基本医疗保险经办机构确认。

        （二）   凡申请门诊特殊病种和治疗项目的参保职工（其中危重病抢救须在事后三日内）必须携带以下材料交医保经办机构审批：

        ①《门诊特殊病种、家庭病床审批表》一式两份；

        ②医院诊断证明书；

        ③辅助检查及化验报告单等资料，具体按各病种规定执行；

        ④本人IC卡；

        ⑤一寸正面、免冠近期彩照1张；

        （三）批准后发给《泉州市特殊病种诊疗症》作为就医、结算凭证。

        （四）自医保经办机构审批确认之日起，有效期定为二至六个月时间，逾期自动失效，如病情需要，必须按规定重新办理审批手续。

        三、费用结算

        （一）参保职工的门诊特殊病种和治疗项目只能在指定的定点医疗机构就诊（具体规定见附件），所发生的医疗费用全年合并计算（一个人两个以上特殊病种也合并计算），视为一次住院。个人分担比例、起付标准、最高支付限额及结算办法，均与住院费用有关规定相同。其中经医院同意持专用处方单到定点药店购药的费用，由个人现金支付，再凭原处方及发票到医院录入结算。医院按发票金额兑付现金，医院直接列支成本。

        （二）经批准享受门诊特殊病种和治疗项目待遇的参保职工，进行非门诊特殊病种及治疗项目门诊治疗的，其费用统筹基金不予支付。

        四、就医管理

        （一）门诊特殊病种和治疗项目的指定医院、临床诊治范围等，按各病种管理办法（见附件）执行。其中甲类按《关于印发基本医疗保险门诊甲类特殊病种和治疗项目管理暂行办法的通知》（闽劳社〔2000〕442号）执行（附件一）。

        （二）参保人员凭《泉州市特殊病种诊疗症》及IC卡在指定医院就医，指定医院的挂号处应发给《特殊病种专用处方》，同时不再发给该院的门诊病历卡。经治医师应用上述诊疗症、专用处方详细记录诊治情况及开具药方。其他收费项目应在申请医师签名处注明“特殊病种”字样。

        （三）享受特殊病种待遇的参保人员同时诊治普通病种应使用普通门诊处方及单据。

        （四）定点医院及定点药店的收费录入员要根据处方及单据的性质，按规定分别录入相关信息及进行费用结算。

附件：

        一、《关于印发基本医疗保险门诊甲类特殊病种和治疗项目管理暂行办法的通知》（闽劳社〔2000〕442号）；

        二、《高血压病门诊治疗管理办法》；

        三、《糖尿病1型、2型门诊治疗管理办法》；

        四、《再生障碍性贫血门诊治疗管理办法》；

        五、《慢性心功能衰竭门诊治疗管理办法》；

        六、《系统性红斑狼疮门诊治疗管理办法》；

        七、《泉州市特殊病种、家庭病床审批表》。

泉州市劳动局

泉州市卫生局

泉州市财政局

                                                           二000年十二月十八日